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| Nom * : |
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| Prenom * : |
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| Date de naissance * : |
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| Profession : |
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| Adresse
: |
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| Ville
: |
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| Code postal : |
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| Pays : |
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| Aéroport le plus proche : |
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| Téléphone fixe * : |
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| Téléphone mobile * : |
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| A quelle heure préfériez
vous que l'on vous contacte : |
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Du Lundi au Vendredi
de 8h30 à 17h30 |
| E-mail * : |
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Procedure |
| Comment comptez vous nous envoyer vos photos : |
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| Hotel : |
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| Arrangement : |
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| Type de chambre : |
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| Accompagnateurs adultes : |
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| Accompagnateurs enfants (5 à 12 ans) : |
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| Accompagnateurs enfants (Inf à 5 ans) : |
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| Quand pensez vous venir en Tunisie ? |
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| Excursions / Loisirs (Payant) : |
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| Remarques : |
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Informations personnelles |
| Votre taille * : |
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| Votre poid actuel * : |
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| Quel est le poid maximum que vous avez pesé ? : |
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| Votre tour de cuisse * : |
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| Votre tour de taille * : |
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| Consommez-vous du Tabac ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, combien de cigarettes par jour ? : |
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| Depuis quel âge ? : |
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| Avez-vous arrêté de fumer ? : |
|
Oui
Non
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| Depuis combien de temps ? : |
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| Consommez-vous de l’alcool ? : |
|
Oui
Non
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| Avec quelle fréquence ? : |
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| Prenez-vous des substences particulières (drogues,.) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, précisez lesquels ? : |
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| Avec quelle fréquence ? : |
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Etat de l'obésité |
| Depuis quand souffrez-vous de l'obésite ? : |
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| Quels sont les méthodes que vous avez utilisé pour réduire votre poid ? : |
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| Quels sont les résultats ? : |
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| Qui vous a recommandé la solution de l'anneau gastrique ? : |
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Antécédents
médicaux |
Oui / Non |
Suivez vous
un traitement ? |
| Est-ce que vous avez déja souffert de l'un des symptomes suivants : |
| Souffrez-vous d’une maladie chronique du cœur ? : |
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Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Souffrez-vous de l’hypertension artérielle ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
|
| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
|
|
| Quel est votre dernier chiffre de tension artérielle ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Souffrez-vous d’une maladie respiratoire chronique ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Souffrez-vous du diabète ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Souffrez-vous d’un taux élevé de cholestérol et/ou des triglycérides dans le sang ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Souffrez-vous de l’hypothyroïdie ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Souffrez-vous d’oesophagite (inflammation de l’œsophage) ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Souffrez-vous d’ulcère gastrique ou duodénal ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Etes-vous porteur d’une hernie hiatale (ascension d’une partie de l’estomac dans le thorax) ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Etes-vous porteur d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn) ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Etes-vous porteur de varices oesophagiennes ou gastriques ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Etes-vous atteint de cirrhose ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Avez-vous présenté un saignement d’origine digestive ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Etes-vous actuellement porteur de caries/abcès dentaires ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Etes-vous atteint actuellement d’une infection ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Etes-vous porteur d’une maladie systémique (maladie auto-immunue du tissu conjonctif comme le lupus , la sclérodermie..) ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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|
| Souffrez-vous d’autres maladies ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
|
| Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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Historique chirurgical |
| Avez-vous subi des interventions chirurgicales auparavant ? : |
|
Oui
Non
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| Internvention 1 : |
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| Quand ? : |
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| Internvention 2 : |
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| Quand ? : |
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| Internvention 3 : |
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| Quand ? : |
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Allergies |
| Prenez-vous de façon permanente des médicaments contenant de l’aspirine ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
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| Prenez-vous de façon permanente des anticoagulants oraux (exp. Sintrom®) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
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| Prenez-vous actuellement d’autres médicaments ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
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| Avez-vous des allergies médicamenteuses ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez les : |
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| Avez-vous d’autres allergies ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez les : |
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Antécédants gynécologiques et obstétriques (FEMMES) |
| Avez vous des enfants ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, combien : |
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| Avez vous eu une césarienne ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, combien de fois : |
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| Etes vous enceinte ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui,indiquez depuis combien de temp ?: |
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| Comptez vous avoir un enfant ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, dans combien de temps : |
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Etat psychologique |
Suivez vous un traitement ? |
| Avez vous déja eu des problèmes psychiatriques , depression or other psychological trouble ? : |
|
Oui
Non
|
Oui
Non
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| Important : Si oui, Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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| Depuis quand avez-vous été convaincu de la procédure choisie ? |
| Important : Si oui, Indiquez les détails et les dates appropriés : |
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Traitements médicaux |
| Prenez vous ou avez vous déja pris des médicaments de façon régulière (contenant de l'Aspirine, pilules de contrôle des naissances... etc) ? :
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|
Oui
Non
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| Important : Si oui, notez les médicaments : |
| Que vous prenez maintenant : |
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| Que vous avez déja pris : |
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| Les champs marqués par un astérix *sont obligatoirs |
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