| Civilité : |
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| Nom * : |
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| Prenom * : |
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| Age * : |
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| Sexe : |
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| Profession : |
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| Nationalité : |
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| Adresse : |
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| Téléphone fixe * : |
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| Téléphone mobile * : |
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| E-mail * : |
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Antécédents |
| Est-ce que la Myomectomie vous a été recommandée par un médecin ? : |
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Oui
Non
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Souffrez-vous de méno-métrorragies ?
(règles anormalement abondantes ou survenue de
saignement en dehors de la période des règles) : |
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Oui
Non
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| Si oui, avez-vous pris des médicaments pour traiter ces saignements ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, quel en était l’effet? : |
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Disparition des méno-métrorragies
Amélioration légère
Persistance des méno-métrorragies |
| Souffrez-vous d’autres signes dus à la compression des organes de voisinage (vessie, rectum) tels que : |
| Impériosité mictionnelle (Besoin fréquent d’aller uriner) : |
|
Oui
Non
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| Rétentions urinaires fréquentes : |
|
Oui
Non
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| Tension anale : |
|
Oui
Non
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| Sensation impérieuse (fréquente) d’aller à la selle : |
|
Oui
Non
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| Si oui, avez-vous pris des médicaments pour soulager ce(s) signe(s) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, quel en était l’effet ? : |
|
Persistance des signes
Légère amélioration
Nette amélioration |
| Quelle est la date de vos premières règles ? : |
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| Quelle est la date de vos dernières règles ? : |
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| Comment sont vos cycles (survenue des règles) ? : |
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Réguliers
Irréguliers
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| A propos de vos grossesses antérieures : |
| Combien d’enfants ? : |
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| Combien d’avortements ? : |
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| Combien de grossesses extra-utérines ? : |
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| Autres incidents ? : |
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| Avez-vous présenté auparavant une hémorragie d’origine gynécologique? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, dans quelles circonstances ? : |
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| Avez-vous présenté auparavant une infection d’origine gynécologique ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, quelle était cette infection : |
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| Souffrez-vous d’une maladie chronique du cœur ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui indiquez laquelle : |
|
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| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Souffrez-vous de l’hypertension artérielle ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Quel est votre dernier chiffre de tension artérielle : |
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| Souffrez-vous d’un excès de poids ? : |
|
Oui
Non
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| Votre Poids = : |
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| Votre Taille = : |
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| Avez-vous déjà présenté une phlébite (un caillot dans une veine de la jambe) ? : |
|
Oui
Non
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| Souffrez-vous d’une maladie respiratoire chronique ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez laquelle : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Souffrez-vous du diabète ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Votre diabète est généralement : |
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Bien équilibré
Mal équilibré
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| Souffrez-vous d’un taux élevé de cholestérol et/ou des triglycérides dans le sang ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous de l’hypothyroïdie ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous de l’hyperthyroïdie ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous d’ulcère gastrique ou duodénal ? : |
|
Oui
Guéri
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Etes-vous atteint de cirrhose ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Avez-vous présenté un saignement d’origine digestive ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquer la cause : |
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| Etes-vous actuellement porteur de caries/abcès dentaires ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Etes-vous atteint actuellement d’une infection ? : |
|
Oui
Non
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| Si, oui laquelle ? : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous d’autres maladies ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, lesquelles : |
|
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| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Avez-vous subi des interventions chirurgicales auparavant ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez lesquelles : |
| Intervention 1 : |
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|
| Par quelle voie ? : |
|
Chirurgie classique
Coelioscopie |
| Intervention 2 : |
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| Par quelle voie ? : |
|
Chirurgie classique
Coelioscopie |
| Intervention 3 : |
|
|
| Par quelle voie ? : |
|
Chirurgie classique
Coelioscopie |
| Autre : |
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|
| Par quelle voie ? : |
|
Chirurgie classique
Coelioscopie |
| Prenez-vous de façon permanente des médicaments contenant de l’aspirine ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
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| Prenez-vous de façon permanente des anticoagulants oraux (exp. Sintrom®) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
|
| Prenez-vous actuellement d’autres médicaments ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
|
| Avez-vous des allergies médicamenteuses ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez pour quel(s) médicament(s) : |
|
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| Avez-vous d’autres allergies ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez lesquelles : |
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| Etes-vous fumeur ? : |
|
Oui
Ancien fumeur
Non
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| Si oui, combien de cigarettes par jour ? : |
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| Est-ce que vous buvez de l’alcool ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, à quelle fréquence ? : |
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| Prenez-vous une substance particulière (drogue) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, laquelle ? : |
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|
| A quelle fréquence ? : |
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| Les champs marqués par un astérix *sont obligatoirs |
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Afin de vous faciliter la tache, il ne vous sera demandé au cours de cette étape d’envoyer (par e-mail, fax, ou par poste), parmi les examens sous cités, que ceux que vous avez déjà pratiqués suite à la demande de votre médecin traitant dans votre pays d’origine.
Le gynécologue vous demandera après l’étude de votre dossier de compléter, en cas de nécessité, votre dossier par l’envoi du reste des examens ou vous proposera, si possible, de les faire en Tunisie.
- Bilan sanguin :
- Groupe sanguin
- Numération formule sanguine
- Glycémie à jeun
- Urée, Créatininémie
- Ionogramme sanguin
- Hémostase : Temps de prothrombine (T.P.), Temps de céphaline Kaolin (T.C.K)
- Sérologies : V.I.H., hépatites B et C
- Electrocardiogramme (ECG) : pour toute personne âgée de plus de 40 ans
- Radiographie du thorax
- Echographie pelvienne
- Frottis cervico-vaginal
- Mammographie
Il s’agit des examens les plus couramment demandés. Toutefois en cas de besoin, le chirurgien prendra le soin, de vous demander un bilan plus adapté à votre cas.
Toutes les informations fournies resteront strictement confidentielles et à la disposition de l’équipe médicale partenaire de Cosmetica Travel.
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