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Myomectomie


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Formulaire Myomectomie












Antécédents

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Disparition des méno-métrorragies
Amélioration légère
Persistance des méno-métrorragies

Souffrez-vous d’autres signes dus à la compression des organes de voisinage (vessie, rectum) tels que :


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Persistance des signes
Légère amélioration
Nette amélioration



Réguliers
Irréguliers

A propos de vos grossesses antérieures :






Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non



Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Bien équilibré
Mal équilibré

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui   
Guéri
Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Si oui, indiquez lesquelles :



Chirurgie classique
Coelioscopie


Chirurgie classique
Coelioscopie


Chirurgie classique
Coelioscopie


Chirurgie classique
Coelioscopie

Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui   
Ancien fumeur
Non


Oui    Non


Oui    Non





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* Champs obligatoires




Afin de vous faciliter la tache, il ne vous sera demandé au cours de cette étape d’envoyer (par e-mail, fax, ou par poste), parmi les examens sous cités, que ceux que vous avez déjà pratiqués suite à la demande de votre médecin traitant dans votre pays d’origine.
Le gynécologue vous demandera après l’étude de votre dossier de compléter, en cas de nécessité, votre dossier par l’envoi du reste des examens ou vous proposera, si possible, de les faire en Tunisie.

  • Bilan sanguin :
    • Groupe sanguin
    • Numération formule sanguine
    • Glycémie à jeun
    • Urée, Créatininémie
    • Ionogramme sanguin
    • Hémostase : Temps de prothrombine (T.P.), Temps de céphaline Kaolin (T.C.K)
    • Sérologies : V.I.H., hépatites B et C
  • Electrocardiogramme (ECG) : pour toute personne âgée de plus de 40 ans
  • Radiographie du thorax
  • Echographie pelvienne
  • Frottis cervico-vaginal
  • Mammographie

Il s’agit des examens les plus couramment demandés. Toutefois en cas de besoin, le chirurgien prendra le soin, de vous demander un bilan plus adapté à votre cas.

Toutes les informations fournies resteront strictement confidentielles et à la disposition de l’équipe médicale partenaire de Cosmetica Travel.

Témoignages
Pour des témoignages sur nos services de chirurgie esthétique nous vous invitons à consulter notre livre d'or. N'hésitez pas à entrer en contact avec les clients qui nous ont déjà fait confiance.
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