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Formulaire de devis


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Nous vous remercions d’avoir visité le site de cosmetica Travel. Pour nous permettre de répondre à votre demande de façon claire et précise et dans les plus brefs délais, nous vous conseillons de remplir minutieusement tous les champs du présent formulaire et de nous transmettre une photo de face et une autre de profil de la partie de votre corps à traiter. Ces photos sont absolument indispensables pour permettre au chirurgien de faire un premier diagnostic médical aussi précis que possible.
Pour préserver votre anonymat, et lorsqu’il s’agit du visage, vous pouvez masquer les yeux. Ces photos devront nous parvenir de préférence par ce formulaire ou par e-mail ou par voie postale.

Important : Seules les demandes motivées et accompagnées de photos seront étudiées par le chirurgien.
Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.

Remplissez les étapes du formulaire avec le maximum de précision



Etape1: Votre demande












Assurez vous d'avoir entré une adresse e-mail correcte avant de cliquer sur Envoyer



Code parrainage


Intervention






Motivations



Oui    Non




* Champs obligatoires


Etape Suivante


Etape2: Informations médicales




Oui    Non


Oui    Non


Antécédents médicaux

Oui    Non


Oui    Non



Oui    Non


Antécédents chirurgicaux

Oui    Non


Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)


Oui    Non

Oui    Non

* Champs obligatoires


Etape Suivante
Etape Précédente


Etape3: Voyage et séjour








J'ai lu et j'accepte les termes et conditions de vente *

* Champs obligatoires


Etape Suivante
Etape Précédente


Etape4: Les photos

Important : Seules les demandes motivées et accompagnées de photos seront étudiées par le chirurgien.


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