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Premier choix :
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:: Visage...
Lifting cervico-facial
Lifting complet
Otoplastie
Rhinoplastie
Genioplastie
:: Les cheveux...
Micro greffes (1200 à 1500)
Micro greffes (1500 à 2000)
:: Les seins...
Plastie mammaire de réduction
Plastie mammaire d'augmentation (avec prothèses)
Lifting des seins sans prothèse (ptose mammaire)
Lifting des seins avec prothèses (ptose mammaire)
Gynecomastie (HOMME)
:: Abdomen...
Abdominoplastie
:: Lipoaspiration...
Lipoaspiration : 1 à 2 zones
Lipoaspiration : complet (3 zones et plus)
:: Paupières - Blépharoplastie...
4 paupières
2 paupières
:: Autre...
Labiaplastie
Lifting des bras
Lifting des cuisses
Body lift
Réduction des lèvres vaginales
Rétrécissement du vagin
Hyménoplastie
Deuxième choix :
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:: Visage...
Lifting cervico-facial
Lifting complet
Otoplastie
Rhinoplastie
Genioplastie
:: Les cheveux...
Micro greffes (1200 à 1500)
Micro greffes (1500 à 2000)
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Plastie mammaire de réduction
Plastie mammaire d'augmentation (avec prothèses)
Lifting des seins sans prothèse (ptose mammaire)
Lifting des seins avec prothèses (ptose mammaire)
Gynecomastie (HOMME)
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Abdominoplastie
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Lipoaspiration : 1 à 2 zones
Lipoaspiration : complet (3 zones et plus)
:: Paupières - Blépharoplastie...
4 paupières
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Labiaplastie
Lifting des bras
Lifting des cuisses
Body lift
Réduction des lèvres vaginales
Rétrécissement du vagin
Hyménoplastie
Troisième choix :
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:: Visage...
Lifting cervico-facial
Lifting complet
Otoplastie
Rhinoplastie
Genioplastie
:: Les cheveux...
Micro greffes (1200 à 1500)
Micro greffes (1500 à 2000)
:: Les seins...
Plastie mammaire de réduction
Plastie mammaire d'augmentation (avec prothèses)
Lifting des seins sans prothèse (ptose mammaire)
Lifting des seins avec prothèses (ptose mammaire)
Gynecomastie (HOMME)
:: Abdomen...
Abdominoplastie
:: Lipoaspiration...
Lipoaspiration : 1 à 2 zones
Lipoaspiration : complet (3 zones et plus)
:: Paupières - Blépharoplastie...
4 paupières
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Lifting des cuisses
Body lift
Réduction des lèvres vaginales
Rétrécissement du vagin
Hyménoplastie
Autres(préciser SVP) :
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Carthage Thalasso Resort 5* (ex Barcelo)
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DEMI PENSION
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Quand pensez vous venir en Tunisie ? :
Excursions/Loisirs (payant) :
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Sidi Bou Saïd
Carthage
Carthage & Sidi Bou Saïd
Médina de Tunis
Musée du Bardo
Randonnée pédestre
Promenade à cheval
Promenade en quad
Promenade en bateau
Informations personnelles
Votre taille :
Votre poids actuel :
Quel est le poids maximum que vous avez pesé :
Quelle taille de vêtements portez-vous ?
En Haut :
En Bas :
Consommez-vous du tabac ?
Oui
Non
Si oui, nombre de cigarettes/ jour ?
Depuis quel âge ?
Avez-vous arrêté de fumer ?
Oui
Non
Depuis quand ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Oui
Non
Avec quelle fréquence :
Antécédents médicaux
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Lesquels et depuis quand ?
Pour quelle raison/motif/maladie ? :
Suivez-vous actuellement un traitement ?
Oui
Non
Si oui, lequel? et depuis quand ?
Pour quelle raison/motif/maladie ? :
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Allergie médicamenteuse ?
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Autres ?
Souffrez-vous du diabète ?
Oui
Non
Souffrez vous du cholestérol?
Oui
Non
Souffrez-vous d’hypertension ?
Oui
Non
Souffrez-vous d’anémie ?
Oui
Non
Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait une dépression ?
Oui
Non
Si oui, êtes-vous actuellement déprimé ?
Oui
Non
Etes-vous atteint (e) de maladies virales ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Antécédents chirurgicaux
Avez-vous déjà subi des opérations ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)
Nombre de grossesses ?
Nombres d’enfants ?
Nombre de césariennes ?
Désirez-vous de nouvelles grossesses ?
Oui
Non
Si oui, dans combien d’années ?
Dans le cas d'interventions sur les seins
Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ?
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de temps ?
Quel en était le résultat ?
Avez déjà souffert d’un cancer du sein ?
Oui
Non
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?
Oui
Non
Si oui, qui ?
Motivations
Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ?
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ?
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle intervention ?
Remarques et questions
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