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Formulaire de devis

Nous vous remercions d’avoir visité le site de cosmetica Travel. Pour nous permettre de répondre à votre demande de façon claire et précise et dans les plus brefs délais, nous vous conseillons de remplir minutieusement tous les champs du présent formulaire et de nous transmettre une photo de face et une autre de profil de la partie de votre corps à traiter. Ces photos sont absolument indispensables pour permettre au chirurgien de faire un premier diagnostic médical aussi précis que possible.
Pour préserver votre anonymat, et lorsqu’il s’agit du visage, vous pouvez masquer les yeux. Ces photos devront nous parvenir de préférence par ce formulaire ou par e-mail ou par voie postale.

Important : Seules les demandes motivées et accompagnées de photos seront étudiées par notre chirurgien.
Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.

Civilité :  
Nom * :  
Prénom * :  
Date de naissance * :  
Profession :  
Adresse :  
Ville :  
Code postal :  
Pays :  
Nationalité :  
Aéroport le plus proche :  
Téléphone fixe :  
Téléphone mobile :  
A quelle heure préfériez
vous que l'on vous contacte :		   Du Lundi au Vendredi de 8h30 à 17h30
Fax :  
E-mail * :  
Intervention
Premier choix :  
Deuxième choix :  
Troisième choix :  
Autres(préciser SVP) :  
Comment comptez vous nous envoyer vos photos :  
Voyage et séjour
Hôtel :  
Formule de sejour :  
Type de chambre :  
Accompagnateurs Adultes :  
Accompagnateurs Enfants(5 à 12 ans) :  
Accompagnateurs Enfants :  
Quand pensez vous venir en Tunisie ? :  
Excursions/Loisirs (payant) :  
Informations personnelles
Votre taille :  
Votre poids actuel :  
Quel est le poids maximum que vous avez pesé :  
Quelle taille de vêtements portez-vous ?  
En Haut :  
En Bas :  
Consommez-vous du tabac ?   Oui Non
Si oui, nombre de cigarettes/ jour ?  
Depuis quel âge ?  
Avez-vous arrêté de fumer ?   Oui Non
Depuis quand ?  
Consommez-vous de l’alcool ?   Oui Non
Avec quelle fréquence :  
Antécédents médicaux
Prenez-vous des médicaments ?   Oui Non
Lesquels et depuis quand ?  
Pour quelle raison/motif/maladie ? :  
Suivez-vous actuellement un traitement ?   Oui Non
Si oui, lequel? et depuis quand ?  
Pour quelle raison/motif/maladie ? :  
Avez-vous des allergies ?   Oui Non
Si oui, lesquelles ?  
Allergie médicamenteuse ?   Oui Non
Si oui, lequel ?  
Autres ?  
Souffrez-vous du diabète ?   Oui Non
Souffrez vous du cholestérol?   Oui Non
Souffrez-vous d’hypertension ?   Oui Non
Souffrez-vous d’anémie ?   Oui Non
Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe?   Oui Non
Avez-vous déjà fait une dépression ?   Oui Non
Si oui, êtes-vous actuellement déprimé ?   Oui Non
Etes-vous atteint (e) de maladies virales ?   Oui Non
Si oui, lesquelles ?  
Antécédents chirurgicaux
Avez-vous déjà subi des opérations ?   Oui Non
Si oui, lesquelles ?  
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ?   Oui Non
Si oui, lesquelles ?  
Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)
Nombre de grossesses ?  
Nombres d’enfants ?  
Nombre de césariennes ?  
Désirez-vous de nouvelles grossesses ?   Oui Non
Si oui, dans combien d’années ?  
Dans le cas d'interventions sur les seins
Quelle taille de soutien-gorge portez-vous ?  
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ?   Oui Non
Si oui, depuis combien de temps ?  
Quel en était le résultat ?  
Avez déjà souffert d’un cancer du sein ?   Oui Non
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ?   Oui Non
Si oui, qui ?  
Motivations
Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ?  
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ?  
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?   Oui Non
Si oui, pour quelle intervention ?
Remarques et questions  

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