| Civilité : |
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| Nom * : |
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| Prenom * : |
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| Age * : |
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| Sexe : |
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| Profession : |
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| Nationalité : |
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| Adresse : |
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| Téléphone fixe * : |
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| Téléphone mobile * : |
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| E-mail * : |
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Formule de séjour |
| Période choisie : |
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| Hôtel : |
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| Formule de séjour : |
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| Type de chambre : |
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| Nombre d’adultes : |
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| Nombre d’enfants : |
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| Excursions/Loisirs : |
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| Combien de semaines de rééducation post-opératoires souhaitez-vous passer en Tunisie ? : |
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Une semaine
Deux semaines
Trois semaines
Quatre semaines |
Etat de la hanche |
| Souffrez-vous de douleurs au niveau de : |
| Pli de l’aine : |
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Oui
Non
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| La fesse : |
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Oui
Non
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| La cuisse : |
|
Oui
Non
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| Genou : |
|
Oui
Non
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| Si OUI, ces douleurs sont-elles favorisées par : |
| La marche : |
|
Oui
Non
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| La montée d’escaliers : |
|
Oui
Non
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| Le passage de la position assise à la position debout : |
|
Oui
Non
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| Autre : |
|
Oui
Non
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| Est-ce que vous arrivez à : |
| Vous accroupir : |
|
Oui
Non
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| Lacer vos chaussures : |
|
Oui
Non
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| Enfiler vos chaussettes par l’avant : |
|
Oui
Non
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| Comment se fait votre marche ? : |
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Avec boiterie
Sans boiterie |
| Quel est votre périmètre de marche maximal ? : |
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100 m
500 m
1000 m
Sup. à 1000 m |
| Pour la marche utilisez-vous : |
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0 canne
1 canne
2 cannes |
| La montée des escaliers se fait : |
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Normalement
Marche par marche
En s’appuyant sur la rampe |
| Avez-vous pris des médicaments pour soulager les douleurs et améliorer la mobilité du genou ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, quels sont les effets de ces médicaments ? : |
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Persistance de la gêne
Légère amélioration
Nette amélioration |
| Qui vous a proposé le recours à une prothèse de hanche ? : |
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Orthopédiste
Médecin (autre spécialité)
Autre |
| Douleur/gêne : |
| Ressentez-vous une gêne ou une douleur la nuit ? : |
|
Non
Oui, mais seulement en remuant la hanche ou en changeant de posture
Oui toujours même immobile |
| Combien dure la douleur et la gêne à la mobilisation de la hanche au réveil le matin (dérouillage matinal) ? : |
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Moins d’une minute
1 à 15 minutes
Plus de 15 minutes |
| Ressentez-vous une gêne ou une douleur à la hanche si vous restez debout ou si vous piétinez pendant une demi-heure ? : |
|
Oui
Non
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| Ressentez-vous une gêne ou une douleur à la hanche lorsque vous marchez ? : |
|
Non
Seulement après une certaine distance
Très rapidement et de façon croissante |
| Ressentez-vous une gêne ou une douleur à la hanche lorsque vous vous relevez d’un siège sans l’aide des bras? : |
|
Oui
Non
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| Périmètre de marche : |
| Quel est votre périmètre de marche maximal ? : |
|
Aucune limitation
Limité mais supérieur à 1 km
Environ 1 km (environ 15 min)
500 à 900 m (environ 8 à 15 min)
300 à 500 m
100 à 300 m
Moins de 100 m = 6 |
| Une canne ou une béquille est nécessaire ? : |
|
Oui
Non
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| Deux cannes ou deux béquilles sont nécessaires ? : |
|
Oui
Non
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| Difficultés dans la vie quotidienne : |
| Avez vous une difficulté pour monter un étage ? : |
|
Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible |
| Avez vous une difficulté pour descendre un étage ? : |
|
Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible |
| Avez vous une difficulté pour vous accroupir ? : |
|
Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible |
| Avez vous une difficulté pour marcher en terrain irrégulier ? : |
|
Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible |
| Avez vous remarqué une déformation des membres inférieurs ? : |
|
Oui
Non
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| Souffrez-vous d’autres signes au niveau de la hanche ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui indiquez lesquels : |
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Antécédents |
| Avez-vous souffert d’un traumatisme de la hanche : |
|
Oui
Non
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| Si oui, quel type : |
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| Avez-vous souffert d’une infection à la hanche : |
|
Oui
Non
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| Si oui, préciser La date : |
|
jj/mm/aa |
| Avez-vous subi une infiltration de la hanche : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, préciser La date : |
|
jj/mm/aa |
| Souffrez-vous d’une maladie chronique du cœur ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui indiquez laquelle : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous de l’hypertension artérielle ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Quel est votre dernier chiffre de tension artérielle : |
|
|
| Souffrez-vous d’un excès de poids ? : |
|
Oui
Non
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| Votre Poids = : |
|
|
| Votre Taille = : |
|
|
| Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe ? : |
|
Oui
Non
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| Souffrez-vous d’une maladie respiratoire chronique ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquez laquelle : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous du diabète ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Votre diabète est : |
|
Bien équilibré
Mal équilibré
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| Souffrez-vous d’un taux élevé de cholestérol et/ou des triglycérides dans le sang ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous de l’hypothyroïdie ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous de l’hyperthyroïdie ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous d’ulcère gastrique ou duodénal ? : |
|
Oui
Guéri
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Etes-vous atteint de cirrhose ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Avez-vous présenté un saignement d’origine digestive ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquer la cause : |
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| Etes-vous actuellement porteur de caries/abcès dentaires ? : |
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Oui, pas de traitement
Oui, traitement en cours
Non
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| Etes-vous atteint actuellement d’une infection ? : |
|
Oui
Non
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| Si, oui laquelle ? : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
|
| Souffrez-vous d’autres maladies ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, lesquelles : |
|
|
| Suivez-vous un traitement ? : |
|
Oui
Non
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| Avez-vous subi des interventions chirurgicales auparavant ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez lesquelles : |
| Intervention 1 : |
|
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| Type d’anesthésie ? : |
|
Anesthésie générale
Locorégionale |
| Intervention 2 : |
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|
| Type d’anesthésie ? : |
|
Anesthésie générale
Locorégionale |
| Autre : |
|
|
| Type d’anesthésie ? : |
|
Anesthésie générale
Locorégionale |
| Prenez-vous de façon permanente des médicaments contenant de l’aspirine ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
|
| Prenez-vous de façon permanente des anticoagulants oraux (exp. Sintrom®) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
|
| Prenez-vous actuellement d’autres médicaments ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquez leur(s) nom(s) : |
|
|
| Avez-vous des allergies médicamenteuses ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquez pour quel(s) médicament(s) : |
|
|
| Avez-vous d’autres allergies ? : |
|
Oui
Non
|
| Si oui, indiquez lesquelles : |
|
|
| Etes-vous fumeur ? : |
|
Oui
Ancien fumeur
Non
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| Si oui, combien de cigarettes par jour ? : |
|
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| Est-ce que vous buvez de l’alcool ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, à quelle fréquence ? : |
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| Prenez-vous une substance particulière (drogue) ? : |
|
Oui
Non
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| Si oui, laquelle ? : |
|
|
| A quelle fréquence ? : |
|
|
| Les champs marqués par un astérix *sont obligatoirs |
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Afin de vous faciliter la tache, il ne vous sera demandé au cours de cette étape que d’envoyer (par e-mail, fax, ou par poste), parmi les examens sous cités, ceux que vous avez déjà pratiqués suite à la demande de votre médecin traitant dans votre pays d’origine.
Le chirurgien vous demandera après l’étude de votre dossier de compléter, en cas de nécessité, votre dossier par l’envoi du reste des examens ou vous proposera si possible de les faire en Tunisie.
Radiographies des 2 hanches aux incidences suivantes :
- une radiographie du bassin de face (pieds en rotation interne de 20°).
- deux faux profil de Lequesne (droit et gauche).
- Bilan sanguin :
- Groupe sanguin
- Numération formule sanguine
- Glycémie à jeun
- Urée, Créatininémie
- Ionogramme sanguin
- Hémostase : Temps de prothrombine (T.P.), Temps de céphaline Kaolin (T.C.K)
- Sérologies : V.I.H., hépatites B et C
- Electrocardiogramme (ECG) : pour toute personne âgée de plus de 40 ans
- Radiographie du thorax
- CRP – ECBU
Il s’agit des examens les plus couramment demandés. Toutefois en cas de besoin, le chirurgien prendra le soin, de vous demander un bilan plus adapté à votre cas.
Toutes les informations fournies resteront strictement confidentielles et à la disposition de l’équipe médicale partenaire de Cosmetica Travel.
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