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Prothèse de la hanche Tunisie


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Formulaire Prothèse de la hanche Tunisie












Formule de séjour








Une semaine
Deux semaines
Trois semaines
Quatre semaines

Etat de la hanche

Souffrez-vous de douleurs au niveau de :


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Si OUI, ces douleurs sont-elles favorisées par :


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Est-ce que vous arrivez à :


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Avec boiterie
Sans boiterie

100 m
500 m
1000 m
Sup. à 1000 m

0 canne
1 canne
2 cannes

Normalement
Marche par marche
En s’appuyant sur la rampe

Oui    Non

Persistance de la gêne
Légère amélioration
Nette amélioration

Orthopédiste
Médecin (autre spécialité)
Autre

Douleur/gêne :


Non
Oui, mais seulement en remuant la hanche ou en changeant de posture
Oui toujours même immobile

Moins d’une minute
1 à 15 minutes
Plus de 15 minutes

Oui    Non

Non
Seulement après une certaine distance
Très rapidement et de façon croissante

Oui    Non

Périmètre de marche :


Aucune limitation
Limité mais supérieur à 1 km
Environ 1 km (environ 15 min)
500 à 900 m (environ 8 à 15 min)
300 à 500 m
100 à 300 m
Moins de 100 m = 6

Oui    Non

Oui    Non

Difficultés dans la vie quotidienne :


Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible

Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible

Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible

Aucune
C’est un peu difficile
C’est moyennement difficile
C’est très difficile
C’est impossible

Oui    Non

Oui    Non


Antécédents

Oui    Non


Oui    Non

jj/mm/aa

Oui    Non

jj/mm/aa

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non



Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Bien équilibré
Mal équilibré

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui
Guéri
Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non

Oui    Non


Oui, pas de traitement
Oui, traitement en cours Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non


Oui    Non

Oui    Non

Si oui, indiquez lesquelles :



Anesthésie générale
Locorégionale


Anesthésie générale
Locorégionale


Anesthésie générale
Locorégionale

Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui    Non


Oui
Ancien fumeur
Non


Oui    Non


Oui    Non





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* Champs obligatoires



Afin de vous faciliter la tache, il ne vous sera demandé au cours de cette étape que d’envoyer (par e-mail, fax, ou par poste), parmi les examens  sous cités, ceux que  vous avez déjà pratiqués suite à la demande de votre médecin traitant dans votre pays d’origine.
Le chirurgien vous demandera après l’étude de votre dossier de compléter, en cas de nécessité, votre dossier par l’envoi du reste des examens ou vous proposera si possible de les faire en Tunisie.

Radiographies des 2 hanches aux incidences suivantes :

  1. une radiographie du bassin de face (pieds en rotation interne de 20°).
  2. deux faux profil de Lequesne (droit et gauche).

  • Bilan sanguin :
    • Groupe sanguin
    • Numération formule sanguine
    • Glycémie à jeun
    • Urée, Créatininémie
    • Ionogramme sanguin
    • Hémostase : Temps de prothrombine (T.P.), Temps de céphaline Kaolin (T.C.K)
    • Sérologies : V.I.H., hépatites B et C
  • Electrocardiogramme (ECG) : pour toute personne âgée de plus de 40 ans
  • Radiographie du thorax
  • CRP – ECBU

Il s’agit des examens les plus couramment demandés. Toutefois en cas de besoin, le chirurgien prendra le soin, de vous demander un bilan plus adapté à votre cas.

Toutes les informations fournies resteront strictement confidentielles et à la disposition de l’équipe médicale partenaire de Cosmetica Travel.

Témoignages
Pour des témoignages sur nos services de chirurgie esthétique nous vous invitons à consulter notre livre d'or. N'hésitez pas à entrer en contact avec les clients qui nous ont déjà fait confiance.
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