MODULI

MUTUO CONSENSO

Dottore ……………….,

Come da Lei richiesto e onde rispondere agli obblighi di legge, è ben volentieri che :

1. Confermo aver ricevuto da Lei tutte le informazioni sui rischi minori e maggiori inerenti ad ogni tipo di intervento e in particolare, quelli legati all’intervento di ……………......……………… che Le chiedo di praticare sulla mia persona.
2. Riconosco anche aver avuto la facoltà di fare tutte le domande a riguardo di tale intervento e che ho preso nota che esso comporta ogni tipo di rischi e pericoli esistenti per ogni intervento chirurgico ma anche quelli legati a quel tipo di intervento in particolare l’imprevedibilità della durata, degli aspetti e delle varie forme di cicatrizzazione nonché i rischi a carattere eccezionale.
3. Confermo che le eventuali complicazioni specifiche all’anestesia generale mi sono state illustrate e che esse verranno spiegate in occasione della consultazione con l’anestesista.
4. Riconosco anche averLa informato, in tutta sincerità e in modo esauriente circa gli interventi, cure, trattamenti e terapie seguite fino ad oggi e delle complicazioni sopragiunte.
5. Confermo che le spiegazioni da Lei fornite, lo sono state in termini sufficientemente chiari per consentire che io Le chieda di praticare tale intervento di chirurgia su di me.
6. Riconosco che abbiamo convenuto, di comune accordo, che sia rispettato un termine di sette giorni tra la consegna del preventivo e l’eventuale intervento.
7. Riconosco che la decisione di un intervento chirurgico è presa di comune accordo tra:
   - Il (la) paziente che esprime un desiderio, si informa e consulta allo scopo di farsi operare:
   - Il chirurgo che gli spiega le possibilità tecniche adatte al suo caso, le modalità ed i rischi di un intervento chirurgico.

Sono convinto (a) che Lei metterà in moto ogni mezzo a Sua disposizione per ottenere il risultato sperato.
La prego gradire, Dottore, l’espressione dei miei più distinti saluti.

Fatto a ……………………… lì ………………………..

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