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Formulario di preventivo con fotografia

(Gratuito, confidenziale e senza impegno da parte Sua)

La ringraziamo per aver visitato il sito di cosmetica Travel. Onde consentirci di rispondere velocemente con chiarezza e precisione alle Sue domande, Le consigliamo di riempire con precisione l’integralità del presente modulo e di farci pervenire una fotografia di faccia ed un'altra di profilo della parte corporea da trattare. Tali fotografie sono assolutamente indispensabili per consentire al chirurgo di fare una prima diagnosi medica con la massima precisione possibile.
Onde tutelare il Suo anonimato, puoò nascondere gli occhi quando si tratta del volto. Tali fotografie dovranno essere inviate preferibilmente via e-mail oppure per posta.
Per avere un semplice preventivo, può consultare direttamente il modulo di preventivo finanziario. Sarà un piacere per noi risponderLe al quanto rapidamente.

Importante : solo le domande motivate e accompagnate di fotografie saranno studiate dal nostro chirurgo.
Tutte le informazioni trasmesse rimarranno strettamente riservate.
Nome* :  
Cognome* :  
Data di Nascita* :  
Indirizzo :  
Città :  
Codice Postale :  
Paese :  
Nazionalità :  
Professione :  
Telefono :  
Fax :  
E-mail* :  
INTERVENTO
Prima scelta :  
Seconda scelta :  
Terza scelta :  
Altre (precisare per favore) :  
Come pensa di inviarci le Sue fotografie :  
SOGGIORNO
Albergo :  
Tipo di soggiorno:  
Tipo di camera :  
Accompagnatore adulti :  
Accompagnatore Bambini (5a12) :  
Accompagnatore Bambini (meno di 5) :  
Periodo scelto per il Suo viaggio in Tunisia ? :  
Escursioni/tempo libero (a pagamento) :  
INFORMAZIONI PERSONALI
Altezza :  
Peso attuale :  
Qual è stato il Suo peso massimo ? :  
Taglia dei vestiti :  
Sopra :  
Sotto :  
Fuma ? :   Si  No
Nel caso affermativo, quante sigarette al giorno ? :  
A qual’età ha cominciato a fumare ?:  
Ha mai smesso di fumare ? :   Si No
Da quando ? :  
Fa uso di alcool ? :   Si No
Con quale frequenza ? :  
ANTECEDENTI MEDICI
Prende medicinali? Quali ? :  
Per quale ragioné/motivo/malattia ? :  
E’ sotto cura in questo momento ? :   Si No
Nel caso affermativo, da quando ? :  
Per quale ragioné/motivo/malattia ? :  
Soffre di allergie ? :   Si No
Nel caso affermativo, quali ? :  
Allergie ai medicinali ? :   Si No
Nel caso affermativo, quali ? :  
Altre ? :  
Soffre di diabete ? :   Si No
Soffre di colesterolo ? :   Si No
Soffre di ipertensione ? :   Si No
Soffre di anemia ? :   Si No
Ha già avuto un embolo in una vena delle gambe ? :   Si No
Ha già sofferto di depressione ? :   Si No
Nel caso affermativo, è attualmente depresso ? :   Si No
Soffre di malattie virali ? :   ;Si No
Nel caso affermativo, quali ? :  
ANTECEDENTI CHIRURGICI
Ha già subito interventi ? :   Si No
Nel caso affermativo, quali ? :  
Si è già sottoposto ad interventi di chirurgia estetica :   Si No
Nel caso affermativo, quali ? :  
ANTECEDENTI GINECOLOGICI - OSTETRICI (PER LE DONNE)
Numero di gravidanze :  
Numero di figli :  
Numero di parti cesarei :  
Desidera altre gravidanze ? :   Si No
Nel caso affermativo, tra quanti anni ? :  
IN CASO DI INTERVENTI SUI SENI
Che misura di reggiseno porta ? :  
Ha già fatto una mammografia ? :   Si No
Nel caso affermativo, quanto tempo fa ? :  
Con quale esito ? :  
Ha già sofferto di un tumore al seno ? :   Si No
Ha già precedenti famigliari di tumore al seno ? :   Si No
Nel caso affermativo, chi ? :  
MOTIVAZIONI
Da quanto tempo desidera farsi operare ? :  
Per quale (i) motivo (i) vuole subire un intervento ? :  
Ha già consultato un chirurgo plastico ? :   Si No
Nel caso affermativo, per quale intervento ? :  
OSSERVAZIONI
Osservazioni :  

Sono convinto(a) che utilizzerete queste informazioni e fotografie in un modo strettamente riservato e, senza impegno da parte mia, Vi prego comunicarmi un preventivo nei tre giorni lavorativi. In quanto mi riguarda, allego alla mia domanda le fotografie necessarie per stabilire tale preventivo.
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