Formulário de pedido de orçamento

Cirurgia estética na Tunísia com Cosmetica Travel

Cosmetica Travel : cirurgia estética na Tunisia

Livro de ouro


Formulários

Formulário de pedido de orçamento
(Gratuito, Confidencial, sem compromissos da sua parte)

Agradecemos-lhe por ter visitado o site da Cosmética Travel. Para que possamos responder ao seu pedido de forma clara e precisa, agradecemos que preencha minuciosamente todos os campos deste formulário e que nos envie uma fotografia de frente e outra de perfil da zona do seu corpo que pretende tratar.
Essas fotografias são indispensáveis para que o cirurgião possa fazer um primeiro diagnóstico médico tão preciso quanto possível.
Para preservar o seu anonimato, quando se trata do rosto, pode tapar os olhos. Essas fotos deverão nos ser enviadas por e-mail de preferência, ou por correio.
Se pretender um orçamento estimativo, pode consultar directamente o formulário de orçamento. Será um prazer responder-lhe com a maior brevidade possível.
Importante: apenas serão analisados pelos nossos cirurgiões os pedidos motivados e acompanhados por fotografias.
Todas as informações fornecidas por si serão estritamente confidenciais.

Apelido* :
Nome* :
Data de nascimento* :
Morada :
Localidade :
Código postal :
País :
Aeroporto mais próximo:
Profissão :
Fax :
Telefone :
E-mail* :
Intervenção
Primeira escolha :
Segunda escolha :
Terceira escolha :
Outros :
Como pensa enviar-nos as suas fotografias :
Viagem e estadia
Hotel :
Fórmula da estadia:
Tipo de quarto :
Quando pensa vir à Tunísia ?
Lazer :
Adultos :
Crianças :
Informações pessoais
Altura :
Peso :
Qual foi o seu peso máximo até hoje ? :
Que tamanho de roupa usa :
Parte de cima :
Parte de baixo :
Fuma ? :	Sim Não
Quantos cigarros por dia ? :
Desde que idade ?:
Deixou de fumar ? :	Sim Não
Há quanto tempo ? :
Consome bebidas alcoólicas ? :	Sim Não
Com que frequência ? :
Antecedentes médicos
Toma medicamentos? Quais ?
Está a fazer algum tratamento ?	Sim Não
Desde quando ?
Tem alergias ?	Sim Não
Quais ?
Alergia medicamentosa ?	Sim Não
Qual ?
Outros ?
Tem diabetes ?	Sim Não
Tem colesterol ?	Sim Não
Tem hipertensão ?	Sim Não
Tem anemia ?	Sim Não
Já teve algum coágulo numa veia da perna ?	Sim Não
Já teve alguma depressão ?	Sim Não
Está deprimido actualmente ?	Sim Não
Sofre de doenças virais ?	Sim Não
Quais ?
Antecedentes cirúrgicos
Já alguma vez foi operado ?	Sim Não
A quê ?
Já alguma vez fez alguma cirurgia estética?	Sim Não
Qual / quais ?
Antecedentes gineco-obstétricos (para senhoras)
Quantas vezes já esteve grávida
Quantos filhos tem
Quantas cesarianas fez
Quer ter mais filhos ?	Sim Não
Dentro de quantos anos ?
Para as intervenções aos seios
Qual é o seu tamanho de soutien ?
Já alguma vez fez uma mamografia ?	Sim Não
Há quanto tempo ?
Qual foi o resultado ?
Já teve o cancro da mama ?	Sim Não
Tem alguns antecedentes familiares de cancro da mama ?	Sim Não
Quem?
Motivações
Há quanto tempo deseja ser operada ?
Por que razão quer fazer esta intervenção ?
Já alguma vez foi consultada por um cirurgião plástico ?	Sim Não
Para que intervenção cirúrgica ?
Observações :
Estou convencido (a) que todas estas informações e fotografias serão utilizadas de forma estritamente confidencial, e sem qualquer compromisso da minha parte, agradeço que me envie um orçamento no prazo de três dias úteis. Para que tal seja possível, junto envio as fotografias necessárias.
Certifique-se que o seu e-mail esta correcto antes de clicar em Enviar
*campos obrigatórios
Anexar as fotografias