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Formulários

Formulário de pedido de orçamento

(Gratuito, Confidencial, sem compromisso da sua parte)

Agradecemos-lhe por ter visitado o site da Cosmética Travel. Para que possamos responder ao seu pedido de forma clara e precisa, agradecemos que preencha minuciosamente todos os campos deste formulário e que nos envie uma fotografia de frente e outra de perfil da zona do seu corpo que pretende tratar.
Essas fotografias são indispensáveis para que o cirurgião possa fazer um primeiro diagnóstico médico tão preciso quanto possível.
Para preservar o seu anonimato, quando se trata do rosto, pode tapar os olhos. Essas fotos deverão nos ser enviadas por e-mail de preferência, ou por correio.
Se pretender um orçamento estimativo, pode consultar directamente o formulário de orçamento. Será um prazer responder-lhe com a maior brevidade possível.

Importante: apenas serão analisados pelos nossos cirurgiões os pedidos motivados e acompanhados por fotografias.
Todas as informações fornecidas por si serão estritamente confidenciais.
Apelido* :  
Nome* :  
Data de nascimento* :  
Morada :  
Localidade :  
Código postal :  
País :  
Aeroporto mais próximo :  
Profissão :  
Fax :  
Telefone :  
E-mail* :  
Intervenção
Primeira escolha :  
Segunda escolha :  
Terceira escolha :  
Outros :  
Como pensa enviar-nos as suas fotografias :  
Viagem e estadia
Hotel :  
Fórmula da estadia :  
Tipo de quarto :  
Quando pensa vir à Tunísia ? :  
Lazer :  
Adultos :  
Crianças :  
Informações pessoais
Altura :  
Peso :  
Qual foi o seu peso máximo até hoje ? :  
Que tamanho de roupa usa :  
Parte de cima :  
Parte de baixo :  
Fuma ? :   Sim Não
Quantos cigarros por dia ? :  
Desde que idade ? :  
Deixou de fumar ? :   Sim Não
Há quanto tempo ? :  
Consome bebidas alcoólicas ? :    Sim Não
Com que frequência ? :  
Antecedentes médicos
Toma medicamentos? Quais ? :  
Por qual razão/motivo/doença ? :  
Está a fazer algum tratamento ? :   Sim Não
Por qual razão/motivo/doença ? :  
Desde quando ? :  
Tem alergias ? :   Sim Não
Quais ? :  
Alergia medicamentosa ? :   Sim Não
Qual ? :  
Outros ? :  
Tem diabetes ? :   Sim Não
Tem colesterol ? :   Sim Não
Tem hipertensão ? :   Sim Não
Tem anemia ? :   Sim Não
Já teve algum coágulo numa veia da perna ? :    Sim Não
Já teve alguma depressão ? :    Sim Não
Está deprimido actualmente ? :    Sim Não
Sofre de doenças virais ? :    Sim Não
Quais ? :  
Antecedentes cirúrgicos
Já alguma vez foi operado ? :    Sim Não
A quê ? :  
Já alguma vez fez alguma cirurgia estética ? :   Sim Não
Qual / quais ? :  
Antecedentes gineco-obstétricos (para senhoras)
Quantas vezes já esteve grávida :  
Quantos filhos tem :  
Quantas cesarianas fez :  
Quer ter mais filhos ? :   Sim Não
Dentro de quantos anos ? :  
Para as intervenções aos seios
Qual é o seu tamanho de soutien ? :  
Já alguma vez fez uma mamografia ? :   Sim Não
Há quanto tempo ? :  
Qual foi o resultado ? :  
Já teve o cancro da mama ? :   Sim Não
Tem alguns antecedentes familiares de cancro da mama ? :   Sim Não
Quem ? :  
Motivações
Há quanto tempo deseja ser operada ? :  
Por que razão quer fazer esta intervenção ? :  
Já alguma vez foi consultada por um cirurgião plástico ? :   Sim Não
Para que intervenção cirúrgica ? :
Observações :  

Estou convencido (a) que todas estas informações e fotografias serão utilizadas de forma estritamente confidencial, e sem qualquer compromisso da minha parte, agradeço que me envie um orçamento no prazo de três dias úteis. Para que tal seja possível, junto envio as fotografias necessárias.
Certifique-se que o seu e-mail esta correcto antes de clicar em Enviar
*campos obrigatórios
 

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