Договоренность об обоюдном согласии

Доктор ……………….,

По вашей просьбе, для подтверждения обязательств, я соглвсен(а) :

1. подтвердить ,что вы ознакомили меня с вероятностью риска той или иной степени сложности , связанной с любым хирургическим вмешательством и в частности связанной с операцией………………….. которую вы осуществите по моей просьбе.
2. подтвердить, что вы ответили на все мои вопросы, связанные с данным хирургическим вмешательством, и что я уяснил (а),что данная операция содержит не только все риски и опасности любого вмешательства но и специфичного для данной операции ,а именно непредвиденность длительности операции, аспектов и различных форм рубцевания а также непредсказуемые риски.
3. подтвердить ,что мне рассказали о вероятности возникновения осложнений, специфичных для общей анестезии и что во время консультации с анестезиологом эти вопросы будут еще раз обсуждены.
4. подтвердить,что поставил (а) вас в известность обо всех перенесенных хирургических вмешательствах, лечениях, а также об имевших место осложнениях.
5. подтвердить ,что получил (а) от вас достаточно четкие объяснения ,что позволило мне обратиться к вам с просьбой о хирургическом вмешательстве.
6. подтвердить,что мы договорились об минимальном сроке ( 7 дней) между получением таблицы расценок и моим согласием на операцию.
7. подтвердить,что решение о проведении операции принято с обоюдного согласия между :
   - Пациентом, желающим получить информацию и консультацию с целью проведения операци.
   - и хирургом, обязующимся описать технические особенности ,связанные с данной операцией, и общие особенности хирургического вмешательства.

Я убежден (а),что вы используете все средства для достижения ожидаемого результата.
С уважением.

Сделано в……………………… число ………………………..

Подпись