Формуляры


Формуляры

Пред операционный формуляр с фотографиями ( бесплатная услуга )
( бесплатно, конфиденциально и ни к чему вас не обязывает )

Благодарим вас за то,что вы посетили сайт Cosmetica Travel. Чтобы четко и в кратчайший срок ответить на ваш запрос, просим внимательно заполнить формуляры и переслать нам по одной фотографии вида спереди и в профиль части тела, подлежащей операции. Эти фотографии совершенно необходимы для заключения хирургом предварительного диагноза.
Для сохранения конфеденциальности, разрешается затушевать глаза на фотографиях лица. Желательно пересылать фотографии по электронной почте или по почтовому адресу.
Чтобы иметь представление о тарифах ,просим изучить формуляр таблицы расценок. Мы ответим вам в кратчайший срок.
Важно: Хирург изучит только те заявки ,которые обоснованны и сопровождаюся фотографиями.
Вся информация остается строго конфеденциальной .

Фамилия * :
Имя * :
Дата рождения * :
Адрес :
Город :
Почтовый индекс :
Страна :
Профессия :
Телефон :
Факс :
E-mail* :
Операция
Первая :
Первая :
Первая :
Другие (просьба уточнить) :
Каким путем вы пришлете свои фотографии :
Путешествие и пребывание в стране
Отель :
Условия пребывания :
Тип номера :
Взрослые :
Дети (5-12):
Дети (> 5):
Когда вы рассчитываете приехать в Тунис ?
Экскурсии/досуг :
Личные данные
Рост :
Вес (в данное время ) :
Ваш максимальный вес ? :
Размер одежды :
До пояса :
Ниже пояса :
Курите ли вы ? :	Да Нет
Если да,количество сигарет /день ? :
С какого возраста ?:
Бросили ли вы курение ? :	Да Нет
Как давно ? :
Употребляете алкоголь ? :	Да Нет
Как часто ? :
A Перенесенные болезни
Принимаете ли медикаменты ? какие ?
Проводите ли в настоящее время лечение ?	Да Нет
Если да, с каких пор ?
Есть ли у вас аллергия ?	Да Нет
Если да,на что ?
Лекарственная ?	Да Нет
Если да,на какой препарат ?
Другие ?
Есть ли у вас диабет ?	Да Нет
Страдаете ли холестеролом ?	Да Нет
Страдаете ли артериальным давлением ?	Да Нет
Есть ли у вас анемия ?	Да Нет
Были ли случаи тромбофлебита ?	Да Нет
Склонны ли вы к депрессии ?	Да Нет
Если да, депрессивны ли вы в настоящее время ?	Да Нет
Есть ли у вас вирусное заболевание ?	Да Нет
Если да, какое ?
Перенесенные операции
Были ли у вас операции ?	Да Нет
Если да,какие ?
Были ли у вас эстетические операции ?	Да Нет
Если да,какие ?
Перенесенные гинекологические заболевания и операции
Число беременностей
Число детей
Число кесаревых сечений
Планируете ли беременность ?	Да Нет
Если да, через сколько лет ?
При операции грудныз желез
Какой у вас размер бюстгалтера ?
Делали ли вы уже маммографическое иссследование ?	Да Нет
Если да, когда ?
Какое было заключение ?
Ha già sofferto di un tumore al seНет?	Да Нет
Наблюдался ли рак груди у членов вашей семьи ?	Да Нет
Если да,у кого ?
Мотивация
Как давно у вас появилось желание проделать операцию ?
С какой целью вы хотите оперироваться ?
Консультировались ли вы уже у хирурга по пластической хирургии ?	Да Нет
Если да, в целях какой операции ?
Замечания
Замечания :
* Обязательное заполнение
Убедитесь в правильности адреса электронной почты прежде чем нажать кнопку Отправить. Я убежден (а), что вся информация и фотографии сохраняются в строгой конфеденциальности. Ни к чему себя не обязывая, прошу выслать мне в течении трех дней таблицу расценок. После ознакомления с тарифами я готовлю свое заявку и прилагаю к ней необходимые фотографии .
Send your photos