Formulaire de devis

Demande

Etape 1: Détails personnels
Créez votre compte (afin de suivre la progression de votre demande en ligne)
Code parrainage
Intervention

* Champs obligatoires.

Informations

Etape 2: Informations médicales
Antécédents médicaux
*
*
*
Antécédents chirurgicaux
Antécédents Gyneco-obstericaux (pour les femmes)

* Champs obligatoires.

Voyage

Etape 3: Voyage et séjour

Afin de vous établir un devis personnalisé adapté à votre demande et vous communiquer le diagnostic du chirurgien, vous serez appelé(e) par l’une de nos assistantes à nous envoyer vos photos et/ou tout complément de dossier.

Pour éviter le spam, nous devons vérifier que vous êtes une vraie personne. Merci d'écrire les chiffres que vous voyez dans l'image ci-dessous

* Champs obligatoires.

Conformément à la réglementation de l'Union Européenne sur la protection des données,
Il est important que vous consultiez notre « charte de données personnelles » concernant la manière dont nous traitons vos données.
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